グリーンカードをDV2010で抽選取得しよう！無料当選後サポート付
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キャンペーン価格
割引前料金
キャンペーン内容
DV2010 (1年分）
14,800円
16800円 (2000円引）
エントリー料金大幅割引
DV2010,11 （2年分）
21,800円
26800円 （ 5000円引）
当選後サポート無料提供
DV2010,11,12 （3年分）
29,000円
36800円 （ 7800円引）
申請者ご本人について御記入下さい。
お名前
姓 名
生年月日
（西暦） 選択：西暦 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 選択(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
性別
男性 女性
婚姻状態
未婚(結婚経験なし） 婚姻中 離婚 死別 別居
21歳未満の子
0人 1人 2人 3人 4名 5名以上
出生地
選択（都道府県 ） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 （例：横浜市、三浦郡葉山町） (実際生まれた場所です。本籍地ではありません。)
居住国
日本 アメリカ 韓国 中国 カナダ イギリス その他 （現在の主たる居住国・旅行は含みません）
国籍
国名
最終学歴
中学卒業 高等学校中途退学 高等学校卒業 各種専門学校卒業(高等学校卒業後） 短期大学卒業 高等専門学校卒業 短期・4年制大学在学中 短期大学・4年制大学中退 4年制大学卒業 大学院中退 大学院修士課程在学中 大学院修士課程修了 大学院博士課程在学中 大学院博士課程修了 大学院博士課程修了以上 （私塾は含まれませんので、ご注意ください）
住所
〒 (例：107-0052) （例：東京都港区赤坂4-13-5-905の様にご記入ください） 当選したときに「当選通知書」が郵送される住所です。
電話番号
例：03-3789-1234
書類郵送先
〒 （書類郵送先を、上記住所とは違う場所（職場など）をご希望の場合ご記入ください）
配偶者について御記入下さい。
名前
名 (苗字の記入は不要）
（西暦） 選択：西暦 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 選択(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
子供（未婚の21歳未満）について御記入下さい。
（西暦） 選択：西暦 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 選択(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
選択（都道府県 ） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 郡市区町村
子供（未婚の21才未満）について御記入下さい。
（西暦） 選択：西暦 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 選択(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月 選択(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 日
その他の項目
ご夫婦のうち、離婚歴があり、前妻（前夫）との間に子供がいる場合は、必ず、お知らせください。
両人とも離婚歴なし 離婚歴はあるが子供はいない 夫が前妻との間に子供がいる 妻が前夫との間に子供がいる
ご家族のうち、現在、すでにグリーンカードまたはアメリカ市民権をお持ちの方がいる場合はお知らせください。
だれも持っていない 配偶者が取得済み 子供が取得済み
ヘボン式ローマ字表記の詳細はこちらをご覧ください（新しいWindowが開きます）。
名前NAME
出生地 PLACE OF BIRTH
国名 選択（都道府県 ） Hokkaido(北海道) Aomori(青森県) Iwate(岩手県) Miyagi(宮城県) Akita(秋田県) Yamagata(山形県) Fukushima(福島県) Ibaraki(茨城県) Tochigi(栃木県) Gumma(群馬県) Saitama(埼玉県) Chiba(千葉県) Tokyo(東京都) Kanagawa(神奈川県) Niigata(新潟県) Toyama(富山県) Ishikawa(石川県) Fukui(福井県) Yamanashi(山梨県) Nagano(長野県) Gifu(岐阜県) Shizuoka(静岡県) Aichi(愛知県) Mie(三重県) Shiga(滋賀県) Kyoto(京都府) Osaka(大阪府) Hyogo(兵庫県 Nara(奈良県) Wakayama(和歌山県) Tottori(鳥取県) Shimane(島根県) Okayama(岡山県) Hiroshima(広島県) Yamaguchi(山口県) Tokushima(徳島県) Kagawa(香川県) Ehime(愛媛県) Kochi(高知県) Fukuoka(福岡県) Saga(佐賀県) Nagasaki(長崎県) Kumamoto(熊本県) Oita(大分県) Miyazaki(宮崎県) Kagoshima(鹿児島県) Okinawa(沖縄県) 市区町村
ADDRESS
Japan （4-13-5-905 Akasaka Minato-ku Tokyoの様ご記入。郵便番号は不要です） 当選通知書の郵送先となります。。正しく、ご記入ください。 住所の英語表記に自信がない場合は、 すべてひらがなで記入してください。 弊社で適切に変換します。
名前 NAME
選択（都道府県 ） Hokkaido(北海道) Aomori(青森県) Iwate(岩手県) Miyagi(宮城県) Akita(秋田県) Yamagata(山形県) Fukushima(福島県) Ibaraki(茨城県) Tochigi(栃木県) Gumma(群馬県) Saitama(埼玉県) Chiba(千葉県) Tokyo(東京都) Kanagawa(神奈川県) Niigata(新潟県) Toyama(富山県) Ishikawa(石川県) Fukui(福井県) Yamanashi(山梨県) Nagano(長野県) Gifu(岐阜県) Shizuoka(静岡県) Aichi(愛知県) Mie(三重県) Shiga(滋賀県) Kyoto(京都府) Osaka(大阪府) Hyogo(兵庫県 Nara(奈良県) Wakayama(和歌山県) Tottori(鳥取県) Shimane(島根県) Okayama(岡山県) Hiroshima(広島県) Yamaguchi(山口県) Tokushima(徳島県) Kagawa(香川県) Ehime(愛媛県) Kochi(高知県) Fukuoka(福岡県) Saga(佐賀県) Nagasaki(長崎県) Kumamoto(熊本県) Oita(大分県) Miyazaki(宮崎県) Kagoshima(鹿児島県) Okinawa(沖縄県) 郡市区町村
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緊急エントリーオプションのご利用 (追加料金は不要です） サービスの内容はこちらでご確認
希望します。 希望しません。
現在、標準で緊急エントリーオプションを提供しています。 ご希望の場合は、証明写真はデジタルデータ(JPG file)でのご提出となります。 詳しくはこちらでご確認ください。
ご夫婦の申請希望 (どちらも同料金です）
夫婦でそれぞれでのエントリーを依頼をします。 申請筆頭者のみエントリーを依頼します。 (配偶者は申請を希望しません)
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以下の検索エンジンのうち、最も良く利用されるのはどちらですか。
抽選グリーンカードの応募経験を教えてください。
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DV2010 グリーンカード (アメリカ)永住権 DVプログラム 抽選永住権 アメリカ移住 その他
ご伝言等がありましたら、ご記入ください。
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