グリーンカードをDV2010で抽選取得しよう！無料当選後サポート付
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お申し込み年度をお選びください（標準は3年契約になっております）。 当選後サポートが無料になりますので2年以上をお勧めいたします。
年度選択
キャンペーン価格
割引前料金
キャンペーン内容
DV2010 (1年分）
9,800円
10000円 (200円引）
エントリー料金割引
DV20010,11 （2年分）
14,800円
18000円 （ 3200円引）
当選後サポート無料提供
DV2010,11,12 （3年分）
18,500円
26000円 （ 7500円引）
2年3年契約中にDVプログラムが実施されなくなった際は、 無手数料で返金されますので、安心してご利用ください。
お名前
姓 名
生年月日
（西暦） 選択：西暦 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 選択(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
性別
男性 女性
出生地
選択（都道府県 ） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村 （例：府中市、印旛郡栄村） 実際生まれた場所です。本籍地ではありません。 (郡の場合は、町村名まで )
居住国
日本 アメリカ 韓国 中国 カナダ イギリス その他 （現在の主たる居住国・旅行は含みません）
住所
〒 (例：107-0052） 住所 （東京都港区赤坂4-13-5の様に記入。海外の場合は英文で記入してください）
電話番号
最終学歴
中学卒業 高等学校中途退学 高等学校卒業 各種専門学校卒業(高等学校卒業後） 短期大学卒業 高等専門学校卒業 短期・4年制大学在学中 短期大学・4年制大学中退 4年制大学卒業 大学院中退 大学院修士課程在学中 大学院修士課程修了 大学院博士課程在学中 大学院博士課程修了 大学院博士課程修了以上 （私塾は含まれませんので、ご注意ください）
婚姻暦
過去に離婚歴があり、前妻（前夫）との間に子供がいる場合は、必ずチェックしてください。
離婚歴なし 離婚歴有り。子供はいない。 離婚暦あり・前妻（夫）との間に子供がいる 未亡人（配偶者死去）
郵送先住所
〒 住所 （書類郵送先を、上記住所とは違う場所（職場など）にしたい場合に記入）
ヘボン式ローマ字表記の詳細はこちらをご覧ください。
名前NAME
生年月日 DATE OF BIRTH
（西暦） 選択：西暦 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 選択(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
出生地 PLACE OF BIRTH
ADDRESS
（4-13-5 Akasaka Minato-ku Tokyoの様にご記入。郵便番号は不要。） 当選通知書がこの住所に郵送されます。正しく、ご記入ください。 住所の英語表記に自信がない場合は、すべてひらがなで記入してください。弊社で適切に変換します。
携帯電話メールアドレス
緊急連絡用に必要ですので携帯電話アドレスもご記入ください。
緊急エントリーオプションの利用希望(追加料金は不要です） サービスの内容はこちらで確認
希望します。 希望しません。
※現在、標準で緊急エントリーオプションサービスの提供となります。 ご希望の場合は、証明写真はデジタルデータ(JPG)での提出となります。 詳しくはこちらでご確認ください。
お支払い方法 (迅速な入金確認のため、この時期は、銀行振込みのみの対応といたしております。）
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DV2010 グリーンカード (アメリカ)永住権 DVプログラム 抽選永住権 アメリカ移住 その他
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その他、間違いはありませんか？
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